医学知识讲座 41 ：医学如何在纠错中前行？（上）

1954年1月10日，英国海外航空781号航班在地中海上空发生解体，机上35人无一幸存。事故调查持续很久，发现飞机的所有机械都没问题。机长也没有误操作。那为啥飞机好好的，就会在天上自动解体了呢？

经过大海捞针一样的排查，最后发现问题竟然出在窗户上。那个时候，飞机窗户都是方形的。这样的设计，使得飞行过程中压力会堆积在尖锐的角上，造成玻璃破碎，继而机身解体。

曾经飞机是方形窗户，现在都是椭圆形的

这就是设计的错误，是认知局限带来的错误。找到了这个错误，我们今天乘坐的所有飞机，舱门和窗户已经改成椭圆形了。一旦纠正错误，带来的价值也是不可估量的。同样，医生也会出错。

美国医生葛文德在他的《清单革命》里，把医生的错误分成两类：无知之错和无能之错。无知之错是指没有掌握正确知识而犯的错，飞机解体这个案例就是无知之错。

而无能之错是指有了知识，没有正确运用而犯的错。

在医学发展史上，曾经就发生过一件因为无知之错，给病人带来伤害的病例。纠正这个错误的人，就是这节课要说到的大医生——塞麦尔维斯（Ignatius Philipp Semmelweis），我们可以叫他“塞医生”。

产妇死亡之谜

1846年，相当于清朝道光年间，奥地利维也纳总医院是当地最大、最好的医院。

每年在这个医院出生的孩子大约6000-7000名。但是，这么大的医院却正在发生着一个巨大的错误。这天早上，产科塞医生去上班。他刚走到病房门口，就被一个孕妇拦住了。他刚要问，“咣当”这个孕妇跪在地上了。

“别这样，快起来说话。”塞医生说。这个孕妇嚎啕大哭：“塞医生，我求求你，千万别让我住一病区，我可不想娃娃生下来就没了娘。”

这是怎么回事呢？原来，维也纳总医院有两个病区：一病区和二病区。两个病区规模差不多，每年出生的孩子数量也差不多。但是，一病区死亡率非常高。

根据当时的统计，在1840-1846年，这六年期间，一病区和二病区各自收了大约两万名产妇。但是，一病区死了将近4000人；而二病区死了700人。这么一算，你就知道在当时，尤其是在一病区生孩子，是多恐怖了吧？

医学的发展史上就有很多无知之错

塞医生的日记是这么写的：“产妇会出现寒战、高热，然后呼吸困难，几天人就没了。”我解释一下，这种病叫做产褥热，也就是生孩子期间的高热。

我们今天知道，怀孕期间孕妇的子宫血流非常丰富，血管会扩张增粗，为的是给胎儿供给更多营养。但是，这种丰富的血流也给细菌提供了肥沃的土壤。产妇容易感染，而且一旦感染很难控制。这就是产褥热。

但是，当时医学界根本不知道还有细菌的存在，更不知道感染是怎么回事。

塞医生在日记写道：“数个世纪以来的研究告诉我们，产妇是死于一种看不见的传染病，原因可能是空气的变化或外层空间的影响，或地球本身的移动，如地震。”

今天，我们对于这种解释肯定不相信。塞医生也不信。地球运动怎么可能带来产妇发热呢？他意识到一定有错，但却不知道到底错在哪里。这就是无知之错。整个理论体系都错了，体系内的人就很难找到原因。

对于死亡率高，无论是医生还是病人都会认为可能是没有更好的药，或者是外层空间带来的问题，或者是受到了诅咒惩罚。很难有人跳出体系，从一个更高的层面去审视和发现这种无知之错。

塞医生虽然质疑，但是他也找不到原因。你可能会想，是不是通风问题？床位之间的距离问题？或者营养问题呢？塞医生调查过了，都不是。

那是不是接生手法的问题呢？也不是。一病区是医生接生，二病区是助产士接生。

按理说，医生的手法不会比助产士差，塞医生还专门盯着这些医生，他们接生的手法、姿势，都没问题。调查陷入僵局。塞医生在日记里说：“这使我如此痛苦，生活似乎毫无价值。”

这个时候，发生了一件看似偶然的事情。一个医生给死亡的产妇做尸体解剖的时候，不小心划破了手指。然后这个医生也出现了高热、寒战，很快就死了。症状和产褥热的产妇一模一样。

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