医学知识讲座 44：如何才能做到少即是多？（下）

医生突破这些思维误区，才能成长，这就是医生精进的第一关。同样对病人来说，能明白少即是多，才是一名理性的好病人。《英国医学杂志》（The BMJ）一篇文章指出，多数药物只对30%-50%的病人有效。

这就意味着，在能解决问题的最少的药物基础上，每增加一种不仅不会带来收益，反而会因为药物的副作用，引起医源性损害。

做到少即是多的三个方法

前面专门讲了医源性损害，你可以去复习一下。那么，怎么找到干预最小、效益最大的节点呢？这似乎是个难题。我总结了三个解决方案，分享给你：

第一，寻找杠杆解。

杠杆解的意思就是挖掘出蕴藏的真正问题，找到一个关键节点，用最小的干预获得最佳的效益，而不是全面处理症状。

有这么一个故事。20世纪90年代，纽约地铁曾经是犯罪高发场所。盗窃、抢劫、谋杀、性骚扰案件时有发生。1994年，警察局长布拉顿（William Bratton）上任。地铁暴力必须遏制，他是怎么做的呢？

寻找最有效的杠杆解

他并没有增加警力，也没有安装无数的探头，更没有在车厢里布置便衣警察，他主要做了一件事，就是在地铁出口抓逃票。

为什么抓逃票，就可以打击犯罪呢？因为布拉顿发现，每7个逃票者当中就有一个在逃犯，每20个逃票者当中就有一个人携带了武器。遵守法律的人是不会逃票的，逃票的人当中肯定会有不安全因素。

布拉顿就这样找到了打击地铁犯罪的杠杆解。不到两年，他就在没有增加预算和人力的情况下，把纽约市变成了全美最安全的大城市。他自己也在1996年被选为《时代》（TIME）杂志的封面人物。

医学上，面面俱到，给每个症状都开药的做法，是简单的叠加治疗，这叫做症状解。

比如，很多人会有多个健康问题，包括高血压、高血糖、高血脂、高尿酸，血管上出现斑块，有些人甚至已经开始出现心绞痛，经常觉得累、倦怠、心情不好。

可能还同时吃着降压药、降糖药、降尿酸的药，有的人还因为心绞痛放了心脏支架。

其实，这些问题吃药是没错的。但是如果只吃药，就是症状解。如果能够发现所有这些问题背后的节点，那就有利于寻找杠杆解了。

多数情况下，这些病人可能都面临肥胖和不运动的问题。如果可以在吃药的基础上，对病人进行解释和开导，让他改变生活方式，减肥加运动加吃药，就是杠杆解。

这是少即是多原则的第一种解决方案，也就是用最关键的干预，获取最大效益。

第二，在效益相似情况下，寻求代价最小的解决方案。

比如，有的时候肢体因为严重感染、坏死，或者肿瘤，为了保命必须截肢。但是从哪里截？截多少？这里面就有几个关键性原则：

1.    尽可能保留肢体长度。
2.    要有利于安装假肢。
3.    如果手指必须截肢，尽可能保留拇指，因为拇指的重要性比其他四个指头加起来还多。如果是脚掌，则尽可能保留第一和第五脚趾。

这些原则，都是在保证生命安全这个效益的基础上，寻找有利于恢复肢体功能的方案，也就是代价最小的方案。

在保证生命安全的同时，用最小代价获得最大收益

所以，用最小代价获得最大效益，是少即是多原则的第二个解决方案。

第三，终局思维。

意思是从终点出发考虑问题，来决定当下的选择。也就是“倒着思考”，根据结果决定治疗方案。

举个例子。这些年甲状腺癌越来越多。那怎么治疗甲状腺癌呢？你会不会认为要赶紧手术呢？而且手术切得越大越好？

终局思维，就是首先要知道甲状腺癌到底是什么结局，这个病到底会不会影响生命和健康。

根据美国、日本、加拿大、波兰、芬兰和哥伦比亚等国家的尸检资料显示，高达35.6%的人尸检可以发现甲状腺癌，而且多数都是微小癌。

也就是说，微小甲状腺癌很常见，但是它并没有影响到健康和寿命。这就是终局。知道了终局，也就知道如何治疗了。

对于微小甲状腺癌，动态观察就可以，如果确实需要手术的，仅仅切除病变那侧的甲状腺就够了，而不是都需要做全切。这就避免了只要听到是癌症，就立刻手术，而且切得越大越好这种传统的思路。

少即是多，带给病人的是更安全和更高效，带给医生的是不断精进和提高。

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