医学知识讲座 35：用循证医学获得最佳治疗方案（上）
不管是什么疾病的治疗，医生经过问诊之后都会给出一个治疗方案，小病的治疗方案可能吃药就够，大病的治疗方案则复杂许多。从病人的角度出发，当然希望看病获得的治疗方案是最佳的那一个，但是，要如何获得最佳治疗方案呢？先来看一个案例。
“世界上最聪明的人”怎么看病？
你可能知道，世界头号对冲基金——桥水基金（ Bridgewater Associates ）的创始人雷伊·达里奥（ Ray Dalio ），有人说他是对冲基金“教父”，“投资界的乔布斯”，有人说他对经济的分析比美联储都准。就这样一个聪明人，他得病了。
几年前，达里奥发现自己食管出问题了。他人脉广，找到了约翰·霍普金斯大学医学院的专家。专家认为这个病没有好办法，只能观察。但是以后可能会癌变，也就是变成食管癌。
达里奥不放心，又找了另外一个专家。这个专家的观点完全不一样。他认为应该手术切除，避免以后癌变，而且手术的成功率是90%。
同样病，两个专家意见差别也太大了。一个建议观察，一个建议手术。达里奥拿不定主意，于是把两个医生叫到一起当面分析。结果还是各有各的理由。那怎么办呢？
同一种病情，不同的医生有不同的治疗方案
这难不住达里奥，他又找了第三个专家。这个专家意见又不一样了，他认为问题不大，每三个月复查一次就可以了。现在又出现了第三种方案。
接下来，达里奥又找了第四个、第五个专家。这两个人的建议和第三个专家说的大概一致，但是他们建议先做个活检。也就是从食管上取一块组织，在显微镜下看看到底是什么。
既然，后面这三个专家意见大体一致，达里奥决定做个活检。几天后结果出来了，虚惊一场。这个病例告诉我们什么呢？对同一个病，都是有经验的医生，治疗建议却截然不同。所以，单凭医生的个人经验不靠谱。
关乎生死的病，不能只看一个医生。要像达里奥一样，综合分析多个医生的建议，这样，得到最佳方案的机会也会大大增加。你肯定会说，咱们比不了达里奥，去医院挂个号都难，去哪里找这么多专家呢？根本不可行。
那么，医学体系内部有没有一种办法，可以替病人把这活儿干了，让病人直接拿到最好的治疗方案呢？有，这就是咱们今天要讲的循证医学。
循证医学的定义是，用当前能获得的最好的研究证据，结合医生的专业技能和经验，并且考虑病人的价值和愿望，把这三者结合起来给病人制定治疗方案。
所以，循证医学就是证据+经验+患者意愿，最重要的是证据。证据为王。但也不是抛弃医生的经验，而是像达里奥那样，综合评价所有医生的可靠经验，制定出最好的治疗决策。这套方法就是循证医学。
循证医学是医学实践中的人类基因组计划。——《柳叶刀》
循证医学是八十个震荡世界的伟大思想之一。——《纽约时报》
循证医学将彻底改变21世纪的医学实践模式。——《华盛顿邮报》
循证医学的五级证据
循证医学这个概念不难理解。循证的意思，就是要遵循证据，找到最靠谱的证据。找证据是循证医学的核心。它把证据分成了五级，第一级最可信，第二、三、四、五级，可信程度依次降低。达里奥为什么不只找一个医生看病呢？
因为，无论是不是专家，医生的个人经验都属于第五级证据，也就是可信度最低的证据。只有在缺乏其他证据的情况下，才选择用个人经验给病人看病。第四级证据，就可靠一些了。这就是治疗前后对比研究。
第三级证据就更可信了，叫做对照研究。要想看一个治疗有效没效，一定要和安慰剂对照。因为，病人治好了未必是药好，可能是心理作用。所以，和安慰剂PK，才能知道这个药是不是有效。
举一个例子，让你理解第五级、第四级和第三级证据的区别。比如牙齿正畸。根据北京大学口腔医院的统计，大约70%的人需要先拔牙，再矫正。决定是否需要拔牙，是依据X光片或者CT的结果，还要结合每个人的具体状况。
假设现在你的主治医生评估完你的情况，动员你拔几颗牙，再做正畸。你会怎么想？你估计会想，我是做正畸，为什么要拔牙呢？如果医生告诉你，他的老师就是这么教的，他也这么做一辈子了，他的经验认为拔牙好。
这个时候你立刻就要想到，这只是个人经验，个人经验是第五级证据，是循证医学最不可靠的证据。但是如果医生说，他做过几百例拔牙后再正畸的病人，治疗前和治疗后对比，所有的病人都满意。
那你要知道，这种把治疗前和治疗后作对比的研究，只是比个人经验靠谱一些，但依然是第四级证据。
要用医学影像资料来判断病情
因为，病人满意并不代表效果好。让病人满意的办法有很多。比如费用打折，或者医生的态度特别好。因此，难以了解治疗的真实效果。要想知道拔牙好还是不拔牙好，作个对照就明白了。
让一组病人拔牙，一组病人不拔牙，这就是对照研究。对照研究的可靠程度又升高了一级，这就是第三级证据。
所以，如果医生告诉你，他做了几百例拔牙后正畸，又做了几百例不拔牙正畸，观察了很多指标，能够证明这部分病人拔牙优势更明显。
比如，从侧面看更美观，还可以纠正牙齿前突畸形，也就是龅牙，而且矫正后不容易复发。这么说，你是不是觉得踏实多了呢？这就是第三级证据，也就是对照研究得到的结果。
完
