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医学知识讲座 22:制度让医源性损害最小化(上)

挚馨健康 XIN HEALTH 编辑团队 2019-10-09 10:23:06 发布

不知道大家有没有听说过医源性损害。提到医源性损害,你会不会认为只要是在医院给我带来的损害,都算医源性损害呢?先举两个例子。

2016年,美国印第安那州有一个生殖科医生,他用自己的精子给不孕的女性做人工授精,结果50名女患者生了孩子。这是医源性损害吗?再比如,开胸大手术都要打开胸腔,甚至去掉肋骨、劈开胸骨,这些都是伤害。那么,这些是医源性损害吗?

我认为,第一例是犯罪,第二例是治疗的代价。这些都不是医源性损害。

那么医源性损害是不是就是误诊、误治呢?是,但不全是。误诊、误治只占医源性损害的很小比例。其实,每个医生治病的同时都在考虑这个治疗的利益和代价。降低医源性损害也是医生的日常工作之一。

降低医源性损害也是医生的日常工作之一。降低医源性损害也是医生的日常工作之一。

所以,如果咱们每个人都能建立对医源性损害的认知。能正确区分并且共同参与,就能减少医源性损害的发生。这节课,从中国近代史上一个著名的“公案”说起。

梁启超“被切错的肾”

1924年,梁启超尿血。他工作太忙了,一直拖到1926年才到北京协和医院看病。当时的协和医院是美国洛克菲勒基金会在华投资,按照约翰·霍普金斯模式建立的医院。无论在当时还是今天,北京协和医院都是医院中的翘楚。

梁启超来看病,医生立刻给他做了当时最先进的X光检查。检查果然发现了问题。在梁启超的肾上有一个直径2-3厘米的肿块,不过膀胱和尿道都没事。

尿血加肾上肿块,那考虑什么呢?肾癌。1926年3月16日,梁启超上了手术台,做了肾切除手术。主刀医生是当时外科“一把刀”,院长刘瑞恒博士。手术非常顺利。

但是,切下来的肾做病理却发现,这个肿块是良性的,它不是癌。是良性切了也不要紧,只要尿血好了也行。但是做完手术后,梁启超还是尿血。

直到今天,网络上仍然有对这个病例的争论。有人说,协和医院割错了肾,把好肾切了,留下了坏肾,是医疗事故,是医生玩忽职守,草菅人命。那么真相到底是什么?

我认为,对于这个病例调查最客观的人,是三联书店原总编辑李昕。他查阅了大量的历史文献和资料,包括协和医院公布的病例,梁启超本人写的《我的病与协和医院》的声明,还有梁启超的弟弟、儿子的文章,他还专门咨询了泌尿外科的专家。

结论是:协和医院并没有切错肾。当时X光发现右肾问题,手术切除的也是右肾,压根儿就不存在切错了一说。只是这个肿瘤是良性的,不是尿血的原因。所以,客观上仍然给梁启超造成了损害。但是无论真相如何,已经不重要了。

重要的是,它让我们知道无论多牛的人、多牛的医院,治病就有可能带来损害。这就是咱们今天要讲的医源性损害。它的定义是:由于医疗人员的言谈、操作行为不慎以及医疗相关操作的副作用,而造成患者生理或心理上的损伤。

第一类医源性损害:医疗事故

医源性损害这个词是外来词,直接的意思来自于医疗一方的损害。这就导致了很多人望文生义,把各种事情混在一起。接下来,我分析一下这个定义。首先在这个定义里,医源性损害的原因只说了医疗人员,这不全面。

有个英剧叫《报社》( Press ),其中有个情节,揭露了英国一家医院在短期内死亡率突然上升的事。经过调查发现,原来是医院为了节省预算,雇用了廉价的清洁公司。清洁人员消毒不到位引起病人感染和死亡率上升。

你看,只要是在医院,不论是不是医疗人员,凡是和医疗过程有关的人,包括清洁人员,甚至电梯司机、护工、陪护,都有可能给病人带来损害。

其次,这个定义太笼统,没有区分开医源性损害的常见原因。这样也就无助于避免医源性损害,还会引起大家对医疗的误解。

还回到梁启超案。首先,我们假设医生确实疏忽,把好肾给切了。那这是医疗事故。医疗事故是第一类医源性损害,最容易出现在手术或者操作环节。它又分为技术事故和责任事故。

技术事故是医务人员的技术水平不高,诊疗经验不足,并没有主观故意违反操作规程。责任事故,就是医生个人的责任心问题了。比如切错了肾,比如把纱布留在病人肚子里,再比如没有遵守操作制度引起的传染病等。

没有遵守操作制度引起的传染病也属于医疗事故没有遵守操作制度引起的传染病也属于医疗事故

如果是医疗事故,病人就有获得赔偿的权利,严重的医疗责任事故,还会追究当事医生的刑事责任。那怎么避免医疗事故和差错呢?在今天的医疗事故中,大多数情况下,是因为技术上的缺陷而导致的问题。

不论是个人技术问题还是责任心问题,个人出问题,一定能找到系统原因和漏洞。所以,用流程和制度可以很大程度上避免个人差错,降低风险。

比如,在以前医生开药用手写。先别说医生的天书普通人看不懂,就连抓药的人也容易看错。万一小数点看错1位,就等于剂量错了10倍。现在开药必须用 HIS 系统( Hospital Information System ),电脑会自动审核。

如果人为开错了药,就根本通不过系统,也就发不出来药,就是闭着眼也开不错。这也是用制度避免个人错误。再比如,以前配药都是护士在病房操作。

在忙乱的情况下由于个人疏忽可能配错药,或者无菌操作不严格造成液体污染,给病人带来伤害。今天,很多大医院开展了 PIVAS( Pharmacy Intravenous Admixture Services ),也叫静脉用药配置中心。

静脉用药配置中心静脉用药配置中心

对于一些特殊药物比如抗生素、营养液、化疗药等等,按照规范的流程,集中管理集中配置,专门的人干专门的事。这也是用制度和流程,降低事故和差错的典范之作。

讲到这里,咱们也就了解了第一类医源性损害——医疗事故。通过制度、流程,这一类损害可以大大降低。但是,第二类医源性损害就更难避免了。

 

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