医学知识讲座 22：制度让医源性损害最小化（下）

在了解医源性损害——医疗事故之后，我们也明白了，第一类的医源性损害，是可以通过制度、流程降低，甚至可以避免的。在处理完第一类的医源性损害后，我们来看看第二类医院性损害。

第二类医源性损害：医疗局限性的代价

其实，梁启超案即便在今天，有尿血、肾上有肿瘤，今天的医生仍然可能把这个良性的瘤子当成癌症。为什么？我专门咨询了泌尿外科的同事。

首先，肾上的良性肿瘤本来就少。其次，不做手术，单凭影像学资料很难区分。有些情况能判断是良性，比如血管瘤、肾脏血管平滑肌脂肪瘤等。但是，多数肾脏的良性肿瘤和癌症很难通过影像区分。在今天，这个手术恐怕还是在所难免。

手术永远存在风险

所以，这个病例不是事故。但是不可否认，它仍然是医源性损害。因为这个手术给病人造成了伤害，它属于医疗局限性的代价。这是第二类医源性损害。

你一定记得2005年春晚，那个震撼了数亿观众的舞蹈：千手观音。除了舞姿优美，震撼观众的另一个原因是，这21个舞蹈演员全部都是聋哑人。我想说的是，这21个演员里，有18个是因为药物导致的耳聋。这也是医源性损害。

她们小时候因为发烧，医生给她们使用链霉素、庆大霉素这一类被称为氨基糖甙类的药物，因为药物副作用导致耳聋。今天这些药已经很少用了，但在20-30年以前，这些都是常用的抗生素。

为什么把副作用这么大的药用在病人身上呢？首先，在当时这些药很常用，效果也好，可以治病，可以救命。而且，当时的医生也不知道这些药有这么大的副作用。

当然最关键的，是今天才知道了这种“一针致聋”的原因。原来，这些孩子都携带一种基因的突变。这类人群用氨基糖甙类抗生素就容易耳聋，这是小概率事件。

链霉素的副作用会导致耳聋

客观地说，这显然是由于医疗局限性造成的。每个时代的医疗都有着认知局限，这种认知局限就会给病人带来损害。它发生的比例远远大于医疗事故，要通过整体认知水平的提高来降低。

比如在19世纪，人们根本不知道有细菌的存在，也就没有“消毒”的概念。当时欧洲最大的医院——维也纳总医院，产妇死亡率高达10%以上。

后来，一位医生经过调查发现，医务人员的手导致了交叉感染。只要做到用含氯的消毒液洗手，死亡率就减少到没有洗手之前的1/6左右。这是通过医学整体认知水平提高，降低医源性损害的典型案例。

再比如，千手观音病例的主要问题，不仅是由于药物的不良反应，而且更重要的是这些受到伤害的病人携带了某种基因突变。

整体认知的提高以及精准医疗的发展，让医学可以做到在用药之前，对一些易感人群进行基因筛查。如果携带这种基因突变，就避免使用这一类药物。这也是通过整体认知水平的提高，降低医源性损害的例子。

还有梁启超案。在1926年，医学很难鉴别良性恶性，到今天依然难鉴别。但是在未来，我相信医学一定可以找到更好的方法，不用手术就可以更准确地判断瘤子是良性或者恶性。

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