乳腺医学科普07：新疗法有什么利和弊？

在科技日新月异发展的今天，你一定常常会听到医学领域各种各样的新消息，不过在兴奋之余，你有没有想过，新消息有那么多，究竟哪些才是最值得我们关注的？

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那么，现在的乳腺医学面临哪些问题？我们手中有了哪些解法？未来又将向何处去？

乳腺癌患者的心理健康

说起医学前沿，你可能会马上想到各种新药、新技术，但是我特别关心的第一个问题，其实是乳腺癌患者的心理健康。

和其他癌症相比，乳腺癌对女性的精神打击特别严重。尤其是当患者为了治疗乳腺癌而不得不切除乳房的时候，那种痛苦更是不言而喻。

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八十多岁的老奶奶，也会因为乳腺癌要接受乳房切除术而在手术前夜对着镜子痛哭的故事。

甚至还有患者为了不失去乳房，而做出放弃规范治疗的错误选择，最终导致病情进展到“无法收拾”的例子。

这背后的隐情其实就是乳房对于女性不同于一般器官的重要意义。

乳腺医学发展到今天，已经做了很多努力。比如，对可以做保留乳房手术的患者，尽量保留乳房。如果确实需要切除，也可以通过乳房成形手术来恢复外观。

那么，做到这里就够了吗？

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乳房成形手术当然是一种解决问题的方法，我也理解和尊重选择这种手术的患者。但是，在我这个主要治疗晚期癌症患者的医生看来，成形手术只是权宜之计，我们还需要更好的办法。

首先，假如发生了复发，无论乳房填充的是外来物还是自体组织，都会成为及时发现复发的障碍，也会增加后续抗肿瘤治疗的难度。

另外，如果是使用自己的背部或腹部肌肉做填充物。那么，手术虽然挽救了胸部曲线的外观，但是，腹部或背部的肌肉缺损和伤痕，其实也是一种难以弥补的、新的伤害。在我看来，这是拆了东墙补西墙，导致两面墙都不完整了。

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那怎么办呢？大家可能听说过，科学家利用干细胞，已经在小鼠的背上培育出了人类的耳朵，计划有一天，给因为各种原因失去耳朵的患者使用。

那么，我们不妨开个脑洞，设想将来有一天技术可以发展到能够利用干细胞，帮助失去乳房的患者，在原位培育出有触觉、有功能的真的乳房。这样，既还她们女人的自信，也还她们真正的健康和功能。

另一个和患者心理相关的问题是，临床上治病和救人怎样平衡。

在我们看来，“治病”和“救人”是相互分离的、两个层面的事情。

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治病，是用技术方法来治疗身体上的疾病，而救人，不是一般意义上的救命。俗话说，治得了病，救不了命。

所以，救人更多的含义应该是指医生帮助患者解开心结的这件事。我的观察是，心态平和的患者常常也是疗效比较好的患者。

但是，这恰恰具有相当难度的一项工作，不仅需要肿瘤科医生很全面的修养，还需要与心理科医生的深度合作。

药物治疗的新突破

我们关心的第二个问题，就是乳腺癌的药物治疗，能不能取得新的突破。这几年，这个领域传来不少好消息，这里主要说两个。

一个是ENHERTU的问世，这是一款用于治疗HER-2阳性晚期乳腺癌的新药，目前在国内还没有上市。

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它的突破点在哪里呢？它把一种导弹——靶向药（赫赛汀）和一种炮弹——化疗药（伊沙替康），通过新技术绑定在一起，从而在对肿瘤组织打击更精准的同时，对非肿瘤组织的损伤更小。

要知道，ENHERTU绑定的靶向药和化疗药，种类和剂量都是确定的，但是临床上遇到的问题可都是不确定的。

比如，患者可能因为某种原因，不适合ENHERTU里绑定的那种药物或者剂量。

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另外，现在可选择的疗效更好、毒副作用更低的靶向药不断涌现，那么还要不要坚守这种靶向药，就是一个值得讨论的问题了。

今后如果能够发展到像现在临时配置输液一样，由临床医生，根据患者的具体情况来随意组合需要绑定的药物品种和因人而异的药物剂量，将会是一个更加灵活、更加符合临床需求的治疗模式。

另一个目前很活跃的研究领域，就是CAR-T疗法。

CAR-T疗法是一类抗肿瘤治疗方法的总称，而不是某种特定的药物。

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简单来说，就是分三步进行：

• 第一步，找到这个患者癌细胞上阻碍抗肿瘤药物进入的那把锁，然后配好能够打开这把锁的钥匙；
• 第二步，提取患者体内的免疫细胞，在体外环境中把“钥匙”交给它们；
• 第三步，把拿到“钥匙”的自体免疫细胞输回患者体内。

最典型的案例就是第一位接受CAR-T疗法的美国女孩，艾米丽。

梁贵柏老师在《新药研发课》中有一段关于艾米丽的描述是这样的：

“在儿科重症监护病房里，昏迷了14天之后的艾米丽渐渐苏醒过来，她体内的癌细胞不见了，生命的光泽又回到了她原本苍白的脸颊上。”

我们相信听过这个故事的人无不为之惊叹，这个CAR-T太神奇了。

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艾米丽治疗成功的关键是锁和钥匙都研究清楚了，所以疗效是可以预期的。但是对于不同病人，想要找到癌细胞上的“锁”，并配出钥匙，这个工作难度是非常大的。

另外，你还可能忽略了一个细节：艾米丽醒来之前昏迷了14天之久。

她为什么会昏迷那么久呢？主要原因是治疗导致的细胞因子风暴。

在经历了2020这个全球疫情肆虐的年份之后，相信很多朋友都已经听说，新冠病毒感染患者的死亡原因之一，是细胞因子风暴过于猛烈，控制不住导致的多器官功能衰竭。

艾米丽的幸运在于，她的医生控制住了她体内的细胞因子风暴，治疗才得以获得如此神奇的效果。可是要控制细胞因子风暴，这个难度也是很大的。

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所以，目前在我国的公立医院，使用CAR-T的案例仍然寥寥无几。

说完了热闹的新药新技术，作为临床医生，我还想念叨一句，新的药物和疗法，在意味着更先进的同时，其实可能也意味着更多不确定的毒副反应，尤其是远期毒副反应。而临床上久经考验的老药，也可能是更适合患者的药物。

寻找乳腺癌的病因

关于乳腺癌，关心的第三个问题是，我们有没有可能找到乳腺癌的病因，防患于未然呢？

到目前为止，乳腺癌的病因还没有研究明白。但是，和解决其他问题一样，只有研究清楚了原因，我们才有希望找到根本的解决办法。

就目前看来，说病因落在基因上，应该不会错。

你可能听说过，有一种叫BRCA1/2基因的突变跟乳腺癌有关，但是，BRCA1/2基因突变目前还不能完全解释乳腺癌的病因。

• 首先，BRCA1/2基因突变导致乳腺癌的比例很少，还不到10%；
• 其次，BRCA1/2基因突变在乳腺癌中的占比有人种间有差异，亚洲人的比例比欧美白种人低。
• 最后，BRCA1/2基因发生突变的位置或方式如果不一样，导致的结果也会不一样。

所以，不是说只要发现有BRCA1/2基因突变，就注定会得乳腺癌；也不是没有这种基因突变，就一定不会得乳腺癌。

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就肿瘤而言，每个人的基因都已经预设了两种互相制约的对抗力量，癌基因和抑癌基因。

所谓致癌性的基因突变，就是癌基因和抑癌基因这两种相互制约力量的失衡。或者癌基因被激活，或者抑癌基因被灭活。

这种失衡是怎么发生的呢？学界有一个推论，说这种失衡是因为人在躯体上、心理上遭受了反复“打击”而导致的。

可是，究竟在生命的哪一个阶段，因为哪一类“打击”，导致哪一类基因发生哪一类变异，最终出现了哪一类癌症呢？这一连串的“哪一类”，至今还是一团没有头绪的乱麻。

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我们未来前进的方向可能是，在BRCA1/2基因变异的基础上发现更多不同的乳腺癌人群的基因变异，并找到相应的解决方法。

假如这项工作取得了突破，也许有一天，我们只需要一滴血，就能检查出人体内可能导致癌细胞的各种基因有没有发生突变，并进行有的放矢的干预，达到防患于未然的目的。

完