心脏病科普 06：人类和心血管疾病的核心战略（下）

承接上一讲，上文我们讲述了“事件链”节点的两大战术，分别是擒贼擒王和无中生有，接下来我们讲一讲最后一大战术——围魏救赵。首先我们先来看一下2015年顶级医学杂志《新英格兰医学》发表的一篇文章，其中对于冠心病的其中一种稳定型心绞痛患者，分别进行保守药物治疗和冠脉支架手术。

随访12年后，这两类病人的死亡率完全一致。这证明了，对于比较稳定的冠心病患者，冠脉支架手术这种治疗手段，并没有让患者在生死上获益。

为什么？

因为这种治疗方案的本质，是解决狭窄本身，而不是解决为什么狭窄。如果没有解决为什么会狭窄，即使这次解决了这个点，下次还会有别的点出问题。所以，我们一定要在治疗靶器官损害的同时，打断事件链的上一个节点：“危险因素”。

我们最后看看第三个阶段“急性事件”的战术。如果是急性心梗，可以用心血管介入等让血管再通的手段，来解决问题。因为越早开通缺血的血管，就会有越多的心肌存活下来。在这点上，我们不应该有任何犹豫。

但如果不幸，患者还是发生了心衰，我们就得用另一个战术了。

三十六计的第二计——围魏救赵。

这一计，是三十六计中相当精彩的一计。它的精彩之处在于，以逆向思维的方式，以表面看来舍近求远的方法，绕开问题的表面现象，从事物的本源上去解决问题，从而取得一招制胜的神奇效果。

我给你讲一个极端的例子。我在重症监护室当医生的时候，有一个患者心梗后做了搭桥手术，手术后第一天发生了心脏顿抑。这是个什么情况呢？就是正常情况下，我们心脏每分钟要射出4.5~6升血，而监测显示，他连2升都不到。

重症监护室医生需要实时监测患者心脏情况

这个情况很严重，我们做心功能检查时，发现他的心脏几乎没什么收缩，血压也没办法维持了，状况差到如果我们把升血压的药物撤掉，他的血压瞬间就会掉到30以下，然后就是0。我们尝试了无数药物，以期让他的心脏增加做功，结果无济于事。

这时候怎么办？

对于心脏的正向思维已经完全不起作用了，我们就得逆向思考。既然心血管功能是为了满足全身的供血供氧，如果不能再增加心血管做功，为了达到与心血管功能的匹配，就可以让所有重要器官少工作，甚至不工作，来减少它们对心脏供血供氧的需求。

所以，我们对患者做了下面几件事。首先，我们镇静了患者的大脑，减少了大脑的耗氧。之后，我们让呼吸机代替患者自主呼吸，减少了呼吸的做功。

然后，我们让血液滤过技术代替机体本身的代谢，减少了代谢所需要的供血。利用血液降温的办法，把整个人体的温度降到了32.5摄氏度，使基础代谢率进一步降低。最后我们还上了主动脉球囊反搏。这是一种辅助技术，会代替一部分心脏做功。

我们做的这些，就是为了把身体对心脏的需求降到最低。接下来，我们等待了5天，患者顿抑的心功能逐渐恢复了。我们就把替代器官做功的机器慢慢撤下来。然后，他就出院了。

在门诊，我们继续针对他的靶器官损害、高危因素做了随访治疗。大约两年后，就在前两天，他微信给我发照片。

照片上的他，正在玉龙雪山和孙子们一起旅游呢。从这个比较极端的例子，我们能感受出在急性事件发生时的一个基本治疗原则：尽可能减轻心脏的负荷，让它休息，等待心功能的逐渐恢复。

你应该也感觉得到，我们在每一个事件链的当下，尤其是在急性事件面前，很难去考虑全局，因为这时活着高于一切。在适应性的战略思维指导下，我们甚至会暂时牺牲掉全局。

但是，如果我们只有适应性战略，没有对事件链全貌的清晰认识，没有打断事件链，心血管疾病迟早会卷土重来。

医疗的巅峰之笔：替代疗法

还记得我在开头说过的三类心血管疾病吗？我们这一讲的重点是第二类，但是，我还是忍不住，想针对可以根治的第一类心血管疾病说几句。因为它的治疗方法——替代疗法——是我们心血管治疗的骄傲，是当之无愧的巅峰之笔。

你很少会听说，换个人工肺叶、人工小肠、人工肾脏后，它们就可以达到和正常结构一样的功能吧？但是，心脏里承担功能的各个结构，基本都可以被替换、被修补。

心脏支架理想情况

我们可以用各种瓣膜替换心脏的瓣膜，用补片替代心房、心室的缺损，用起搏器替换心脏的窦房结，也就是用来产生心跳的结构。

利用这样的技术，我们治愈了无数先天性心脏病的儿童，让他们拥有一颗和正常孩子一样的心脏，也治愈了无数因为感染、衰老等原因导致的瓣膜功能损坏，使这些病人也和正常人一样。

在替代疗法之前，我们只能眼睁睁看着这些患者一步步走向心脏功能衰竭，最后死亡。医学治疗之美，在这里没有办法用语言形容。心血管在这个领域所达到的高度，真的让我们相信医学可以让未来更美好。

你可能会问，既然替代疗法发展得这么好，那么，心脏有可能被人工整个替代吗？答案是可以的。这项技术在欧美已经通过批准上市了，在中国，我们阜外医院也已经陆续开始应用。这就是人工心脏的替代技术，也就是用机器泵来替代心脏供血的工作。

从目前的结果来看，终身人工替代治疗显现出和心脏移植差不多的疗效。2017年，美国最新一代人工心脏的患者平均存活为7.1年，4年的存活率为92%。所以，心脏的寿命根本不会是我们人类寿命的天花板。

完