医学知识讲座 14：治病的基础是临床诊治指南（下）

在上篇我们提到了为什么需要指南。还有指南的更替。那么如何运用指南给患者更好的治疗呢？这个问题，我们将会在本篇逐一解答。

灵活运用指南带来更好的治疗

但是，每个病人个体千差万别，指南只是地板，它不是天花板。这是指南的第三个特点。举个例子，做双眼皮手术的时候，指南就会根据人的情况，包括上眼睑肿不肿、眼睑弧度、走形、眼睛和整脸宽度的比例、眼睛高度等，给出具体的操作方案。

按照这个方案，每个医生都可以按照传统的“三庭五眼，四高三低”的美学观点割出一个双眼皮，还能保证不出错，别把下眼皮给切了。

眼睛是心灵窗户 双眼皮眼睛更加美丽

但是，指南不是天花板。有经验的医生，可以在这个基础上灵活运用指南。比如，不仅保证割出双眼皮，还能根据人的脸型、五官甚至气质，按照东方人的审美观点，让人的眼睛有神，所谓画龙点睛。

这就是指南解决不了的问题了。再比如，同样是心肺复苏，ICU的医生和急诊科的医生最有经验，因为抢救太多了。病人是完全不同个体，按照指南保证了流程规范。

灵活运用指南的真实案例

十几年前，我们收治了一个溺水的女大学生。

这个女生傍晚在学校游泳，被发现的时候已经仰着漂在水面上了。校医院的医生立刻给她做心外按压，气管插上管，一路按压着送到了医院。

校医院的医生按照指南按压，给这个病人争取了时间。如果只是干等着，等送到医院就算有再好的设备，做什么也都晚了。

这个女生送过来后，我们立刻抢救，但是太难了。无论怎么按压，监护仪上始终连一个自主心跳的电信号都没有。她缺氧时间太长了，希望渺茫。

按照指南，我继续按压。我的胳膊都压疼了，大颗大颗的汗从额头上滴下来，滴到她的身上。这样坚持了十几分钟，不停地按压、给药、评估。

这个时候，监护仪上突然出现了几个微弱的电信号。这些信虽然弱，虽然不是正常心脏起搏的信号，但是我知道一旦出现，就有可能是微弱的希望。我继续按压。

我认为这几个电信号实在是来之不易，虽然弱，但这可能是偶然的机会。如果只按压，那么这偶然的信号可能还会消失，所以我要放大这个信号。我在按压的同时，立刻让护士给她用提升心率的药。效果特别好，她的心跳快速地提了上来。

提升心率的药 往往救人于危难之际

但是，这种心律仍然是一种紊乱心律，可能是昙花一现，很快就会消失，同时也不能产生有效的血压。这个时候怎么办？

是先升血压呢？还是先维持这种紊乱的心律呢？或者是用药物纠正这个心律呢？

这些指南上没有。我判断，只有先把血压提起来，才可能让缺血的心脏给自身供上血，下一步就有可能会恢复正常心律。

但是这个操作指南上也没有。我立刻让护士给病人注射了升压药。她的血压快速上升，但是维持不到一分钟，又迅速下降了。

接下来，必须持续升血压，这就需要快速建立一条深静脉通道。

我立刻换别的医生按压，我在他短暂的按压的间歇期间，从病人的锁骨下穿刺，将一根导管放进了连接右心房的大静脉，这样就可以持续注射升压药了。

接下来奇迹出现了，这颗已经停跳了不知道多久的心脏，终于恢复了正常心律。

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