医学知识讲座 39：医生为什么不断实践？（下）
上一讲我们聊了聊奥斯勒的一生都在推行他的“床边教学”和用实践去培养医生的理念。每个领域的医生都在体系化的医学教育模式下，在实践的理念下不断成长。
下面通过两个病例，看看实践在临床工作中的重要作用。
从“瘾君子”诊断艾滋病
第一个病例，来自美国哥伦比亚大学的悉达多·穆克吉医生。一个中年男性，因为体重快速下降、虚弱、乏力来就诊。一般情况下，如果同时出现这几个症状，医生会首先考虑癌症。
所以，穆克吉给病人做了全面、详细的检查。抽血、CT、超声，甚至胃镜、肠镜，全部检查都做了，仍然诊断不清这个病人到底是什么病。诊断陷入僵局。
有一天，穆克吉路过咖啡厅的时候，不经意往里看了一眼，他看到这个病人正在和一个瘾君子亲密交谈。
他回到医院，立刻给这个病人做了艾滋病的检查，结果是阳性。这个病人是艾滋病患者，艾滋病导致了他所有的症状。讲到这，你可能就有疑问了，为什么病人和吸毒的人聊天，就怀疑艾滋病呢？
因为很多吸毒的人有共用注射器的现象，这样很容易互相传播艾滋病。
医院常见的注射仪器
艾滋病早期就有疲乏、食欲下降、消瘦的表现。这个病人和瘾君子走得这么近，那么他很可能也吸毒。所以，实践经验告诉穆克吉要这么做，结果证实了他的判断。
这个病例不是要说明穆克吉医生有多牛，而是说在诊断阶段，实际情况远比理论复杂得多。理论上只要符合“1、2、3”，那么就能诊断。但是现实中没有清晰的线索用于诊断，需要医生去挖掘、梳理。
人性的因素也远比我们想的复杂。因为各种原因，有些病人会隐瞒病情，有些病人会故意隐瞒性倾向，隐瞒心理问题，隐瞒家族史、接触史，隐瞒病情的真正原因等等。
甚至，医生在诊断过程中搜集到的信息和指标也可能会相互冲突、相互矛盾，客观检查的数据指标也可能并不是完全一致。临床医学充满了不确定，没有任何一个公式可以套用在任何一个病人身上。
穆克吉医生的这个病例说明，医生诊断需要剥丝抽茧，挖掘现象背后的本质，找到关键证据。这离开丰富的实践经验是不可能做到的。
实践，搭起了理论和诊断之间的桥梁。
“针感”从实践得来
对于治疗，就更是如此了。下面我讲第二个病例。对于某些能在CT上看到的小结节，有的时候需要穿刺活检，明确它的病理性质，这样就可以增加诊断的正确率，对于指导治疗也非常有帮助。
但是人是一个活体，每个结节生长部位不同，穿刺难度也不同。比如肺里的结节还会随着呼吸和心跳产生移动。能看到的，未必能够穿到。下面这张图，就是CT片子上显示的肺部结节。
左：肺部结节紧挨主动脉 右：穿刺针准确刺入结节
这个结节位置很深，如果长在肺的边缘，很多医生都可以穿刺成功。
但是这个结节长在肺内非常深的位置，而且最难的是，它不仅会随着呼吸移动，它还紧邻主动脉。穿刺的时候，如果病人剧烈咳嗽，或者医生的手稍微一抖，那么你肯定知道结局。
理论上需要穿刺，但是现实中找谁操作呢？
这个时候，任何理论都只能是基础了，必须寻找一个有丰富的实践经验，并且能够安全穿刺的医生。
这个61岁的病人到北京大学肿瘤医院找到了柳晨医生。医学界有人把柳晨称为“中国穿刺第一针”、“针尖上的战神”，只要是影像上能看到的结节，柳晨就能穿刺。
他实习在北大医院，毕业后到北京大学第三医院做放射科医生。他几年内读过几万张影像学片子，每天不断地实践。每一个结节在穿刺之前，他都能立刻在大脑中构建出这个结节的三维空间位置、结构，以及穿刺路径。
实践让他的治疗技术不断提高。后来，他被人才引进到北京大学肿瘤医院介入治疗科。他一天都没有离开过临床，没有离开过实践。
静脉穿刺技术
柳晨医生经常对其他医生说，“穿刺靠的是实践，靠的是在大脑中本能形成的三维立体图像，靠的是“空间感”和“针感”，也就是穿刺过程中穿刺针穿过不同组织，传递到手心的感觉。”
病人躺在手术台上，柳晨认真地叮嘱了病人，“千万别咳嗽，你坚持一下，我一定帮你穿刺成功。”
在CT引导下，柳晨慢慢进针，针尖逐步深入，就像带了一个导航一样，准确无误地刺进了这个几乎没人敢穿刺的小结节里。这一针，我用八个字形容——百步穿杨，不失毫厘。
今天哪项治疗技术，不是建立在理论和实践的基础上呢？比如，断肢再植。要在显微镜下精细地缝合血管、神经、组织，还要保证缝合后的血运，避免缺血时间过久。这离开实践行吗？
再比如，心脏搭桥手术。取一段其他位置的血管，在尽可能短的时间内，精确跨过病变血管，进行“确切吻合”，这离开实践行吗？
现代医学以理论为基础，以实践作为核心理念。医生经过不断地实践，最后成为病人健康的服务者与提供者。
奥斯勒医生70岁的时候死于肺炎，按照他的遗愿，奥斯勒的遗体供年轻医生解剖。这是他为培养年轻医生，做出的最后努力。
奥斯勒说：“就我个人而言，我这辈子最骄傲的，就是把临床体系与学院的实习教学结合起来。我的墓志铭不要别的，只说我在病房中教导学生即可。因为到目前为止，在我的心目中，这是我做过最有用、最重要的事。”
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完
